Ce sunt hemangioamele hepatice?

Hemangioamele hepatice reprezintă de departe cele mai frecvente tumori hepatice benigne (tumori ce nu sunt cancer), având ca punct de plecare vasele de sânge din interiorul ficatului. Ele apar, de regulă, în jurul vârstei de 50 de ani, mult mai frecvent la pacienții de sex feminin. Hemangioamele pot fi unice sau multiple și se pot localiza atât în porțiunea dreaptă, cât și în cea stângă a ficatului. Dimensiunile lor variază, majoritatea leziunilor sunt mai mici de 4 cm, iar cele ce depășesc 10 cm sunt considerate hemangioame gigante. Deși majoritatea hemangioamelor sunt stabile în timp, pana la 40% pot evolua prin creșterea dimensiunilor. 

Imensa parte a hemangioamelor sunt asimptomatice, fiind de regulă descoperite incidental, prin realizarea unei ecografii sau a unui examen computer tomografic pentru altă patologie. Atunci când determină apariția simptomelor, cele mai frecvente sunt durerea la nivelul abdomenului superior, greață și vărsături. De asemenea, hemangioamele pot fi simptomatice prin compresia organelor învecinate; un exemplu ar fi senzația de plenitudine sau de satietate precoce care apare prin compresia stomacului de către hemangioame voluminoase localizate, de regulă, în partea stângă a ficatului. Mult mai rar poate să apară icterul sclero-tegumentar (colorația în galben a mucoaselor și a tegumentului) prin compresia exercitată de un hemangiom voluminos din porțiunea dreaptă a ficatului asupra canalelor biliare. 

Ce variante de tratament avem pentru hemangioamele simptomatice?

Indicațiile pentru tratamentul hemangioamelor sunt date de simptomatologie sau de apariția complicațiilor. Majoritatea hemangioamelor hepatice prezintă dimensiuni mici și nu ridică probleme prin prezența lor. De aceea, datorită unui risc practic absent de transformare maligna (hemangioamele nu se transformă în cancer) și unei posibilități reduse de a prezenta complicații (aici vorbim despre tulburări de coagulare, de riscul de a se rupe spontan și de a determina o sângerare), cea mai mare parte a hemangioamelor trebuie doar urmărite și nu necesită tratament. Tratamentul se impune în momentul în care hemangioamele cresc în dimensiuni și devin simptomatice sau în cazurile foarte rare de apariție a complicațiilor descrise mai sus.  

Cea mai folosită metodă de tratament și, de asemenea, cea mai eficientă este tratamentul chirurgical, îndepărtarea acestei tumori benigne de la nivelul ficatului printr-o operație. Altă metodă de tratament este embolizarea transarterială, adică blocarea vasului de sânge care hrănește această tumoră printr-o procedură radiologică intervențională (fără operație). De regulă, se obține o scădere a dimensiunilor, dar o ameliorare minimă a simptomelor generate de hemangiom. O soluție extremă și foarte rar folosită este transplantul hepatic, rezervat doar hemangioamelor gigante tehnic nerezecabile, ce evoluează de multă vreme și determină hipertensiune portală severă.

Parcursul unei paciente pe care am tratat-o de hemangiom hepatic

În continuare vă voi descrie parcursul unei paciente pe care am tratat-o pentru un hemangiom hepatic gigant simptomatic prin operație. 

Pacienta N.M. în vârstă de 60 de ani s-a prezentat pentru prima dată la consultație la începutul anului 2023. Doamna în cauză fusese diagnosticată în urmă cu aproximativ 5 ani cu un hemangiom hepatic voluminos dezvoltat la nivelul lobului drept al ficatului, cu o dimensiune inițială de aproximativ 6/6 cm. Datorită dimensiunii hemangiomului și lipsei simptomatologiei, pacienta a fost urmărită în tot acest timp prin controale regulate la medic și efectuarea periodică de ecografii abdominale și examene computer tomografice sau de rezonanță magnetică nucleară. Formațiunea hepatică a prezentat o creștere a dimensiunilor lentă, dar sigură. Astfel, în momentul în care am examinat pentru prima dată pacienta, hemangiomul prezenta dimensiuni de 142/102 mm, determinând apariția unei dureri de intensitate minimă-moderată la nivelul hipocondrului drept. În cadrul primei întrevederi, i-am explicat doamnei că la momentul dat, datorită simptomelor prezente. nu ne mai vom limita la a urmări hemangiomul, ci trebuie instituită o formă de tratament. Apoi am discutat cu pacienta variantele de tratament și, de asemenea, am informat-o și despre posibilitățile de evoluție a hemangiomului în lipsa tratamentului. 

Secvența de rezonanță magnetică nucleară (RMN) – săgeata roșie indică hemangiomul

Ca primă etapă de terapie, am îndrumat pacienta către un coleg radiolog intervențional cu mare experiență în acest domeniu, pentru a realiza embolizarea transarterială a formațiunii, procedură despre care vă spuneam mai devreme. La o lună de la consultul inițial, pacienta a suferit această procedură, prin care a fost blocat un vas mare de sânge care hrănea hemangiomul din ficat. Examenul computer tomografic efectuat la 6 săptămâni după procedura de embolizare transarterială a demonstrat un răspuns destul de modest, cu o minimă reducere a dimensiunilor formațiunii hepatice la 132/98 mm. Pacienta s-a prezentat la o nouă consultație, cu simptomatologie abdominală relativ nemodificată. După ce am dezbătut pe larg în ceea ce constă operația, care sunt riscurile legate de operație, dar și beneficiile aduse de succesul acesteia, am luat împreună decizia de a încerca îndepărtarea hemangiomului prin operație. 

În luna martie 2023, pacienta a fost internată în cadrul secției Chirurgie Generala II a spitalului Sfânta Maria București. După pregătirile preoperatorii (analize sangvine complete, evaluarea cardiologică preoperatorie și consultul preanestezic), am ajuns și la intervenția chirurgicală în sine. 

Operația a debutat printr-o incizie subcostală dreaptă largă. Ca primă etapă am realizat mobilizarea ficatului prin secționarea mijloacelor sale de sustinere. După aceea, am pregătit și separat vasele de sânge importante care intră și care pleacă din ficat. Pentru a putea îndepărta hemangiomul trebuia să rezecăm întreaga porțiune dreaptă a ficatului și o parte mică din partea stângă a ficatului; pentru aceasta am secționat cu grijă vasele de sânge care hrăneau partea ficatului ce trebuia îndepărtată, cu maximă atenție pentru a înregistra o sângerare cât mai redusă. Ultima etapă a fost reprezentată de secțiunea ficatului, controlând atent fiecare vas de sânge sau de bilă întâlnit pentru a limita apariția de pierderi de sânge după operație. Intervenția a decurs foarte bine, cu o sângerare redusă și fără evenimente neprevăzute. În limbajul nostru chirurgical, această operație pentru hemangiom s-a intitulat HEPATECTOMIE DREAPTĂ EXTINSĂ LA SEGMENTELE I ȘI IV. 

Cu toate că intervenția chirurgicală a avut un grad crescut de complexitate, pacienta s-a recuperat foarte repede și nu a prezentat nici un fel de complicație legată de operație. Evoluția pacientei a fost excelentă, cu reluarea rapidă a mobilizării și a alimentației, îndepărtarea progresivă a sondelor, cateterelor și tuburilor de drenaj peritoneal. Externarea pacientei s-a realizat în ziua a 12-a postoperator, cu o stare generală foarte bună. 

După externare, pacienta s-a prezentat periodic pentru control în prima lună postoperator, pentru a putea aprecia evoluția sa și a primi indicații referitoare la reluarea activităților de acasă, alimentație, măsuri de igienă, etc. Ulterior, la controlul de 6 luni de la operație și la 1 an postoperator a efectuat și un examen computer tomografic pentru aprecierea ficatului. La ultimul control la 1 an de la operație, starea generală a pacientei se menține foarte bună, funcție hepatică excelentă și aspect imagistic (examen computer tomografic) fără probleme. 

Secvența CT la 1 an de la operație: ficatul rămas cu structura normală.